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雪殇劫电张仲景的四个和解方剂：小柴胡汤、大柴胡汤、半夏泻心汤、四逆散2020-06-01 09:27·张机医学书友会小柴胡汤、大柴胡汤、半夏泻心汤、四逆散是张仲景的四个和解方剂其中除四逆散仅见于《伤寒论》外其余三方均见于《伤寒论》和《金匮要略》小柴胡汤小柴胡汤为和解少阳之主方少阳为三阳出入表里之枢纽邪犯少阳邪正相争经气不利郁而化火胆热犯胃故见往来寒热胸胁苦满嘿嘿不欲饮食心烦喜呕口苦咽干目眩苔白脉弦等症状《伤寒论》云：伤寒中风有柴胡证但见一证便是不必悉具尤在泾《伤寒贯珠集》认为：少阳之病但见有寒热往来胸胁苦满之证便当以小柴胡和解表里为主所谓伤寒中风有柴胡证但见一证便是不必悉具也《医宗金鉴》引郑重光云：有柴胡证但见一证便是不必悉具者言往来寒热是柴胡证此外兼见胸胁满硬心烦喜呕乃诸证中凡有一证者即是半表半里故曰：‘呕而发热者小柴胡汤主之’因柴胡汤为枢机之剂风寒不全在表、未全入里者皆可用故证不必悉具而方有加减法也说明临床一定要抓住小柴胡汤的主证一见主证便可应用本方《伤寒论》原文记载7个或见之症当随症加减可参考原书加减法本方7味药中半夏、黄芩、人参、生姜、大枣俱在可去之例惟不去柴胡、甘草当知寒热往来全赖柴胡解外甘草和中故大柴胡汤虽用柴胡去甘草便另命名不入加减法热入血室一证《伤寒论》有4条条文加以论述且重见于《金匮要略》张仲景根据热入血室的不同证候而有刺期门、服用小柴胡汤及不药自愈3种不同的方法用小柴胡汤主治的仅限于妇人中风七八日续得寒热发作有时经水适断者亦即妇人经期感冒风邪经水适断寒热发作有时才是小柴胡汤的主治证此处热入血室乃言外感之热邪乘行经之虚入于血室也《医宗金鉴·订正伤寒论注》引方有执曰：血室者为营血停留之所经血集合之处即冲脉所谓血海是也又引喻昌曰：血室者冲脉也居腹内厥阴肝经所主也肝胆互为表里故热入血室可出现寒热如疟的少阳证小柴胡汤能使热邪之陷入血室者升发透达而出之热邪一解血结自能行通其病自愈亦说明了由外感热病而经水适断者只要治其外感月经自能复常若热入血室血热互结较甚者可用本方加生地黄、牡丹皮、赤芍、桃仁等原方去渣再煎可使汤液更为调和药汁亦可减少避免增加胃中的水饮从而更好地发挥和胃止呕的作用大柴胡汤大柴胡汤为治少阳阳明并病的方剂病在少阳本当禁用下法然而少阳阳明并病若单用和解则里实不去；单下热结则少阳证又不解；故用本方和解少阳内泻热结如此既不悖于少阳禁下的原则并可一方而少阳阳明并治实乃一举两得之法大柴胡汤由两方化裁而成一为小柴胡汤去人参、甘草倍用生姜；一为小承气汤轻用大黄去厚朴加芍药因少阳之邪渐次传入阳明阳明实热内结中气不虚故不必用小柴胡汤中的人参、甘草以免甘药壅滞留邪；呕不止故倍用生姜以增强止呕化饮之功且生姜协柴胡还可加强外散之力本方证虽有阳明实热内结然仅心下满痛而未涉及全腹可见其程度较轻故方中仅用小承气汤之半（大黄用量减半并去厚朴）显然其攻下作用亦较轻至于加芍药者配枳实则调气活血且芍药又有缓急止痛之效本方配伍虽体现了和解与攻下两法的配合运用但以和解少阳为主泻下热结之力较轻故更适宜于少阳经邪热较重阳明经热结尚轻者关于大柴胡汤中有无大黄的问题历代医家多有争议考明代赵开美本《伤寒论》所载本方无大黄而赵开美本《金匮要略方论》本方有大黄一两宋代成无己本《注解伤寒论》所载本方亦有大黄因此后人大多数认为大柴胡汤中应有大黄考诸文献晋代太医王叔和在撰次《伤寒论》时于大柴胡汤方后加注云：一方加大黄二两若不加恐不为大柴胡汤唐代孙思邈《千金翼方》大柴胡汤后亦有这段话此外大柴胡汤中应有大黄是由于大柴胡汤证中见有心下满痛、心下急等邪热内结症状不用大黄热结何以得下另《伤寒论》原文有与大柴胡汤下之则愈的记载不用大黄下之如何体现故大柴胡汤以有大黄为是若无大黄便只能和解少阳行气和血而不能内泻热结也《金匮要略》记载大柴胡汤证仅言按之心下满痛6字合参《伤寒论》有关条文可知大柴胡汤证除心下满痛外应有寒热往来汗出不解呕吐不止郁郁微烦等可见于《金匮要略》叙证未详者当于《伤寒论》求之方能得其全貌半夏泻心汤半夏泻心汤系由小柴胡汤去柴胡、生姜加黄连、干姜而成去柴胡、生姜者不欲发其表；加黄连、干姜者调和其寒热也故《伤寒论》用本方治小柴胡汤证误下致痞但满而不痛者《金匮要略》用治呕而肠鸣心下痞者可见本方重在调和寒热专为呕利痞满之证而设据《伤寒论》原意伤寒五六日表邪有内传之机证见呕而发热说明邪已传至少阳邪在少阳本应投小柴胡汤和解而以他药下之损伤脾胃之气少阳邪热乘虚内陷寒热错杂之邪干犯中焦致使脾胃升降失常而成但满而不痛的心下痞证胃宜降则和脾宜升则健今胃气不降则呕吐脾气不升则肠鸣而下利上下交病治其中本方用半夏、干姜辛开散结祛寒黄连、黄芩苦降泄热除痞人参、甘草、大枣甘温益气和中全方辛开苦降以调其升降寒热并用以和其阴阳补泻兼施以顾其虚实是为该方配伍特点由于方中黄连、黄芩为清热燥湿之要品半夏、干姜又为燥湿散寒之良药四药合用苦辛通降调和寒热故对湿热留恋脾胃升降失常而致中脘痞满者常可用本方去人参、甘草、大枣加枳实、厚朴、生姜、茯苓、陈皮等治之清代名医叶天士、吴鞠通、张聿青即多用本方加减治疗湿温病痞而呕者确有效验因湿为阴邪热为阳邪本方可以调和阴阳亦即可以祛湿清热半夏泻心汤与小柴胡汤同属和解之剂小柴胡汤是和解半表半里之方半夏泻心汤是调和阴阳寒热之方用药仅二味之差即变和解少阳为调和寒热其中圆机活法处值得深入研究细心体会亦说明法无定法总宜观其脉证知犯何逆随证治之四逆散四逆散所治之四逆历代医家见解不一有认为此系阳热厥逆如吴崑《医方考》认为：此阳邪传至少阴里有结热则阳气不能交接于四末故四逆而不温许宏《金镜内台方议》也认为：四逆者乃手足不温也以四逆为传经之邪自阳热已退邪气不散……此只属阳故予凉剂以治之持热厥观点的还有柯琴、程知、吴谦、王子接等医家反之也有不少医家认为此系阳气内郁所致之厥逆非热厥也《医宗金鉴》引李中梓说：惟气不宣通是以逆冷……气机宣通而四逆可痊矣张令韶《伤寒论直解》则明确提出系阳气内郁不得外达而四逆尤在泾《伤寒贯珠集》大胆地对热厥之说提出了质疑指出：此非热……旧谓此为治热深发厥之药非是夫果热深发厥则属厥应下之之例矣岂此药所能治哉程知虽认为此属热厥但也指出：此证当用和解不当用寒下故经中用剂之轻少者无如此方则其轻缓解散之义可见矣吴谦虽持阳邪热厥之说但又认为：此则少阳厥阴……三物得柴胡能外走少阳之阳内走厥阴之阴则肝胆疏泄之性遂而厥可通也故此证绝对不同于四逆汤所治的寒厥本证四肢逆冷的程度不重仅表现为四肢不温与少阴阳虚阴盛之四逆有着本质的不同实属伤寒邪在少阳肝胆之气为外邪所遏不得疏泄升达进而导致脾胃之气亦困阳气内郁不得伸展脾主四肢清阳之气不能达于四末故手足逆冷四逆散用柴胡疏肝透邪枳实宽中下气芍药益阴养血甘草补脾利中其中柴胡与枳实相配一升一降使肝胆之气升达脾胃之气和降；柴胡与芍药为伍一散一收疏肝之用补肝之体；枳实与芍药相合一气一血调其血气令其条达；芍药与甘草同用抑木扶土缓急止痛；原方以白饮（即米汤）和服使中气调和而阴阳之气自能顺接作散剂者取其疏散之意《伤寒论》以本方主治少阴病四逆吴崑、柯琴等亦附和此说认为病属少阴以药测证四逆散证不是真正的少阴病可以认为仲景将属于肝胆气郁的四逆散证写在少阴病篇内并冠以少阴病三字意在与真正的少阴阳虚四逆证作鉴别突出辨证论治的思想唐宗海《血证论》谓四逆散乃疏平肝气和降胃气之通剂借用处尤多如后世之逍遥散、柴胡疏肝散均从本方脱胎而来结合前人医论并验之临床四逆散确如李中梓所云：此本肝胆之剂其主治当作阳郁厥逆证为是

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