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对楚度方源心底还是颇有忌惮的如何对方剂的加减运用2021-11-29 04:53·张机医学书友会千百年来中医学在临床实践中总结出丰富的治疗经验积累了盈千累万的治疗方剂为临证的选方用药提供了极大便利总体而言这些方剂大都循证而立即每个方剂都有其特定的适应证但由于疾病复杂及个体差异应用时大都需要对其作出化裁兹对方剂的加减运用进行粗略分析仲景示范作为方书之祖《伤寒杂病论》是张仲景勤求古训博采众方的毕生心血之作书中详细记述了其对六经病及杂病的诊疗经验并演示了灵活多变的加减方法充分体现了辨证论治的精神总结张仲景所用的加减法大致可概括为两类三种两类两类指随症加减与辨证加减随症加减是指不论其证候病机如何只针对症状用药一是根据或然症加减有时一些或然症与主症的证候病机并不一致因而须在主方之外加用治疗或然症的相应药物如咳在小柴胡汤证、真武汤证、四逆散证中的病机都不尽相同但均随症加干姜、细辛、五味子；又如渴在小青龙汤证、小柴胡证中的病机也不同但都去半夏加栝蒌二是根据症状有无加减如小柴胡汤证心下悸、小便不利及四逆散证小便不利均加茯苓；又如《伤寒论》174条方后小便不利当加桂小便自利去桂也；又如凡呕吐多加半夏或生姜小柴胡汤证见胸中烦而不呕者去半夏辨证加减者是根据主证病机变化加减相应药物这也是张仲景用药加减法的主要形式一是据病势加减如小青龙汤证兼内喘者去麻黄之升散加杏仁之苦降；桂枝汤证兼喘者加厚朴、杏仁；小柴胡汤证见不渴、外有微热者则去人参之壅补加桂枝以外散邪气二是据病情加减如同治少阴病、以姜附为主药的四逆汤、通脉四逆汤、白通汤即是通过药物及用量的加减用于治疗轻重缓急不同的病证三是据或然症病机辨证加减如真武汤证中小便利去茯苓、下利去芍药加干姜；理中丸证中渴欲得水者重用术腹痛者重用参四是据体质加减如桂枝附子去桂加白术汤用于虚弱家及产妇宜减服之瓜蒂散则亡血虚家不可与十枣汤则强人服一钱匕羸人服半钱等三种三种是指方剂加减变化的三种形式一是原方下的加减即方名不变在方后进行随症或辨证加减如《伤寒论》中的小青龙汤、小柴胡汤、真武汤、四逆散、通脉四逆汤、理中丸等《金匮要略》中的防己黄芪汤、《千金》三黄汤、厚朴七物汤、当归生姜羊肉汤、己椒苈黄丸、越婢汤、白术散、竹叶汤等方后都列有或然症的加减法二是主方名不变的加减即加减方的方名是以原来的主方名加上新加或减的药物的名称如桂枝汤的加减方有桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤等三是整方加减即直接将两个方加在一起如有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤等诸家观点总体而言张仲景之学备受后世推崇金元时期李杲说：易水张先生云仲景药为万世法号群方之祖治杂病若神后之医家宗《内经》法学仲景心可以为师矣清代刘奎亦云无岐黄而根底不植无仲景而法方不立无诸名家而千病万端药证不备尽管如此由于受时代背景、师从门派等因素的影响医界又在经方派之外形成了时方派并据临床实践创制了大量方剂大大丰富了方剂内容晋唐以后方剂数量激增可谓卷帙浩繁致学用不易而不少医家认识到：方剂并非多多益善关键在于如何用好此如明代医家陈实功云：方不在多心契则灵清代医家陈修园更是直言方不在多贵乎加减得法日本丹波元坚氏也体会到：盖用方之妙莫如于加减用方之难亦莫如于加减苟不精仲景之旨药性不谙配合不讲见头治头滥为增损不徒失古方之趣亦使互相牵制坐愆事机者往往有之加减岂易言乎在论述对前人方药进行加减的必要性时《济生方》序中有慨念世变有古今之殊风土有燥湿之异故人禀亦有厚薄之不齐概执古方以疗今之病往往枘凿之不相入者之言《成方切用》序中也说：迩来风气浸薄人之禀受远不及古故方有宜古不宜今者设起仲景于今日将必有审机察变损益无已者而谓录方可不切于时用乎又云：苟执一定之方以应无穷之证未免实实虚虚损不足而益有余反致杀人者多矣《伤寒溯源集》则云圣贤立训之规格有限病情变幻之伎俩无穷清代医家徐灵胎对前人之方的运用有非常深刻而精当的认识在《医学源流论·古方加减论》中称能识病情与古方合者则全用之；有别症则据古法加减之；如不尽合则依古方之法将古方所用之药而去取损益之必使无一药之不对症自然不倍于古人之法而所投必有神效矣又在执方治病论篇中说：欲用古方必先审病者所患之症悉与古方前所陈列之症皆合更检方中所用之药无一不与所现之症相合然后施用否则必须加减无可加减则另择一方断不可道听途说闻某方可以治某病不论其因之异同症之出入而冒昧施治虽所用悉本于古方而害益大矣清代医家计楠在《客尘医话》说得直接：病情古今无印板式样即方无一定呆药必须加减寓变通于成法之中斯神乎技矣历代在应用前人验方时通过加减又诞生了不少名方如钱乙之六味地黄丸《四库全书总目提要》论其立方时说本后汉张机《金匮要略》所载崔氏八味丸钱乙以为小儿纯阳无须益火除去肉桂、附子二味以为幼科补剂明·薛己承用其方遂为直补真阴之圣药其后本方在应用中又进一步衍化出知柏地黄丸（加知母、黄柏）杞菊地黄丸（加枸杞子、菊花）麦味地黄丸（加麦冬、五味子）归芍地黄丸（加当归、白芍）七味都气丸（加五味子）耳聋左慈丸（加柴胡、磁石）等又如小柴胡汤除了张仲景通过加减衍化出柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤外后世还化裁出柴苓汤（合五苓散）柴胡四物汤（合四物汤）柴平汤（合平胃散）及加减小柴胡汤、柴胡芍药汤、柴胡竹茹汤、柴胡连翘汤、柴胡桔梗汤、柴胡羌活汤等再如《和剂局方》之四君子汤后世据此衍化出六君子汤、香砂六君子汤、归芎六君子汤、百合四君子汤、异功散、参苓白术散、七味白术散、六神散、和中散等个人认识中医的诊疗过程大都是在辨证的基础上确立治法选定主方化裁用药或增减药味或调整药量而用原方原量、不增不减者则少之又少这一选方用药的过程能反映出医者的不同风格经方派多遵循张仲景方如近代的曹颖甫当代的胡希恕、刘渡舟等经方大家对桂枝汤、小柴胡汤等的运用可谓已臻化境时方派则多选用宋代以后医家的方剂如金元四大家、张景岳、傅山、叶天士、唐容川、王清任、张锡纯等关于临证用药加减笔者有如下认识：一者经方或名方大都组方严谨、用药精当且久经考验屡试不爽因而值得学习借鉴但临证唯学深悟透善于机变方能执简驭繁举一反三而若按图索骥不知变通则令名方蒙尘矣同样一些医家通过长期临床实践形成了自己的学术观点与用药习惯常表现为对某些药物的偏好对于这些经验致用时也一定要弄清背景切忌盲目照搬二者对一个方剂加减应用前提是所治病证与其所主大同小异即主要病机基本一致具体环节有所不同因此加减的内容不应包括主药且宜增减适度方为名副其实三者中医临床辨病、辨证用药重在治本对症用药意在治标辨证加减是基本要求但也不能忽略辨病与对症加减如常山截疟、使君子驱虫、马齿苋治痢及茵陈退黄、元胡止痛、生姜止呕、罂粟壳止泻、冬瓜皮利水消肿、麻黄根止汗、焦三仙消食等如此标本兼顾方为万全之策四者从历代医家加减用药的经验看用作加减的原材料常是一些由二、三或味药物组成的小方子或是一些常用的对药、角药等这些固定搭配被证实能相辅相成互为帮衬形成合力因此多加掌握对临证加减非常有利五者一些医者信奉张元素古方今病不相能的论点临证喜用自拟方但不少组方法度欠严拼凑痕迹明显还有一些医者受西医思维影响常依检查结果而增减药物如抗病毒、抗风湿、抗过敏降压、降糖、降酶、降脂等并美其名曰个体化治疗或提高治疗针对性实则背离了辨证论治的精神总之方药加减运用之妙存乎一心关键在于识变宜准确应变宜得当这也是医者应努力提高的基本功之一本文摘自中国中医药报作者朱光/河南中医药大学